書式17 整理番号 年度第 号
区分 □治験 □製造販売後臨床試験
□医薬品 □医療機器
西暦 20 年 月 日
治験終了（中止・中断）報告書
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿
治験責任医師
（氏名）
下記の治験を以下のとおり □終了、□中止、□中断 しましたので報告いたします。 記
被験薬の化学名
又は識別記号 治験実施計画書番号
治験課題名
実績 同意取得例数 ： 例 実施例数 ： 例
治験の期間 西暦 年 月 日 ～ 西暦 年 月 日 治験結果の概要等
（中止、中断した場合、 その理由も記載）
有効性
安全性
GCP遵守状況
その他
西暦 20 年 月 日 治験審査委員会
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 治験審査委員会委員長 殿 治験依頼者 （名称） 殿
上記治験について以上のとおり通知いたします。
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長
注）（長≠責）：本書式は治験責任医師が作成し、実施医療機関の長に提出する。実施医療機関の長は 書式下部に通知日及び実施医療機関の長欄を記載し、治験審査委員会及び治験依頼者に提出する。
（長＝責）：本書式は治験責任医師（実施医療機関の長）が作成する。この場合、書式上部の治験責 任医師欄及び実施医療機関の長欄ともに記載し、書式下部の通知日及び実施医療機関の長欄を記載 し、治験審査委員会及び治験依頼者に提出する。
